|
1. ชื่อ-สกุล ผู้จะทำประกัน |
ชื่อ-นามสกุล
* |
|
|
ชื่อ ผู้กรอกข้อมูล
*
เกี่ยวข้องกับผู้จะทำประกัน
*
|
|
2. วัน/เดือน/ปี เกิด |
*ของผู้จะทำประกัน |
|
3. อาชีพ |
* |
|
4. วัตถุประสงค์ของการทำประกัน |
*
|
|
5. รายได้ต่อปี |
|
|
6. ที่อยู่จังหวัด |
|
|
7. เบี้ยประกันที่ท่านส่งได้ |
(บาทต่อปี) * |
|
9. ทุนประกันที่ต้องการ
(วงเงินความคุ้มครองตัวเรา) |
บาท * |
|
10. วิธีการชำระเบี้ย |
|
|
11. อนุสัญญาเพิ่มเติม
(ถ้ามีการเพิ่มเข้ามา เบี้ยจะเพิ่มขึ้นจากเบี้ยหลักในข้อ 7) |
บาท |
|
12. โทร (บ้านหรือที่ทำงาน) |
*
โปรดใส่เบอร์ที่ถูกต้องเพื่อความรวดเร็วในการติดต่อครับ |
|
13. มือถือ |
*
โปรดใส่เบอร์ที่ถูกต้องเพื่อความรวดเร็วในการติดต่อครับ |
|
เบอร์โทร ผู้กรอกข้อมูล |
*
โปรดใส่เบอร์ที่ถูกต้องเพื่อความรวดเร็วในการติดต่อครับ |
|
14. E-mail Address |
(ถ้ามี) |
|
15. Fax |
(ถ้ามี) |
|
16. อื่นๆ
|
(ถ้ามี) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|